上海健康医学院教育发展基金会奖学金申请表
（****年度）
申请项目：“***”奖学金 学院：***
姓名 |
| 性别 |
| 学号 |
| 照 片 |
民族 |
| 政治面貌 |
| 入学时间 |
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专业 |
| 学制 |
| 联系电话 |
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身份证号 |
| 出生年月 |
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学习情况 |
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社会实践情况 |
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志愿者服务情况 |
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申请理由 （500字内）
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申请人签名：
年 月 日
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在校 期间 主要 获奖 情况
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个人承诺 |
本人所填内容真实。如有不实，愿承担相应责任。
申请人签名：
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学 院 意 见
| 经评审，并在校内公示 个工作日，无异议，现报请批准该同学获得
“**”奖学金。
学院主管学生工作领导签名： （学院公章） 年 月 日 | |||||
捐 赠 方 意 见 | 同意 （捐赠方公章）
年 月 日 | |||||
上海健康医学院教育发展基金会意见 | 同意
上海健康医学院教育发展基金会（公章） 年 月 日 | |||||
注：本表一式二份，双面打印，基金会及学院各留一份。 上海健康医学院教育发展基金会制表
